Государственное бюджетное учреждение социального обслуживания

«Труновский комплексный центр социального обслуживания населения»

Отказ от видов медицинских вмешательств

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

 

Форма

 

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

 

Я, __________________________________________________________________________

                                                       (Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _________________________________________________

                            (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

___________________________________________________________________________

                                     (полное наименование медицинской организации)

отказываюсь  от  следующих  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в Перечень  определенных  видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н (зарегистрирован Министерством юстиции  Российской  Федерации  5  мая  2012  г.  N  24082)  (далее  - виды медицинских вмешательств):

___________________________________________________________________________

(наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в  том  числе вероятность развития  осложнений  заболевания  (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при возникновении  необходимости  в  осуществлении  одного или нескольких видов медицинских  вмешательств,  в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею  право  оформить  информированное  добровольное  согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

 

___________    _______________________________________________________________

 (подпись)                             (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

 

___________    _______________________________________________________________

 (подпись)                               (Ф.И.О. медицинского работника)

 

 

"__" __________________ г.

    (дата оформления)

Дата создания: 20-04-2017
Дата последнего изменения: 20-04-2017
Сообщение об ошибке
Закрыть
Отправьте нам сообщение. Мы исправим ошибку в кратчайшие сроки.
Расположение ошибки:
Текст ошибки:
Комментарий или отзыв о сайте: